Informacja o przegłosowaniu obniżki składki zdrowotnej dla przedsiębiorców lotem błyskawicy obiegła media. Do sprawy często odnosi się środowisko medyczne, zaznaczając, że przecież już wcześniej brakowało pieniędzy, więc teraz skala nierówności w ochronie zdrowia tylko się wzmocni. Anna Gołębicka DBA (Doctor of Business Administration), która specjalizuje się w ekonomii, i zarządzaniu w obszarze funkcjonowania rynku, gospodarki, rozwoju społecznego i ochrony zdrowia, ekspertka Centrum im. Adama Smitha wskazuje, że powinniśmy przestać dokładać do tego co jest dziurawe i zająć się modernizacją obecnego systemu.
Magdalena Siraga, “Poradnik Zdrowie”: Co z tą składką zdrowotną? Informacja o jej obniżeniu wzbudziła spory chaos i niepokój wśród lekarzy oraz pacjentów. Zabraknie pieniędzy na ochronę zdrowia?
Anna Gołębicka: Mam przed sobą Plan Finansowy Narodowego Funduszu Zdrowia na ten rok. Wynika z niego, że składka należna brutto w tym roku, wynosi 173 174 741. Natomiast z tego 168 812 958 pochodzi od ZUS-u, a 4 361 783 to pieniądze z KRUS-u. Tyle zbieramy ze składek. W sumie wraz z dotacją podmiotową z budżetu państwa, zapisaną w planie w wysokości 18,3 mld mamy tu przychody w wysokości 198 574 756 zł. Taka sama kwota została zapisana po stronie kosztów. Czyli z planu wynika, że budżet NFZ ma bilansować się na zero. Eksperci z różnych stron alarmują, że przy aktualnej konstrukcji systemu może on potrzebować nawet 20 miliardów więcej. We wtorek odbyło się posiedzenie podzespołu ds. ochrony zdrowia Rady Dialogu Społecznego, podczas której poinformowano, że Ministerstwo Finansów zwiększyło dotację o 4,05 mld zł, w sumie do 22,35 mld zł, z czego na konta Funduszu przelało już 11,5 mld zł.
I co teraz? Jak wypełnić tę lukę i jak to się stało, że ostatecznie Ministerstwo Zdrowia przystało na przegłosowanie takiej zmiany?
Szefowa resortu zdrowia od dawna wskazywała, że nie zgodzi się na to, aby doszło do obniżenia wysokości składki zdrowotnej dla przedsiębiorców, o ile minister finansów nie zagwarantuje jej, że zabezpieczy brakujące środki z budżetu państwa.
Minister Domański przystał na taki “układ”?
Tak, były to słowa wypowiedziane publicznie. Teraz możemy jedynie oczekiwać, aby gwarancja miała konkretne terminy i mechanikę.
No tak, Naczelna Izba Lekarska wystosowała publiczny komunikat, w którym domaga się, cytuję: zapewnienia odpowiednich nakładów na ochronę zdrowia, w szczególności natychmiastowego wskazania źródeł finansowania zapewniających bezpieczeństwo zdrowotne Pacjentów i prawidłowe funkcjonowanie systemu - koniec cytatu.
I to jest zrozumiały postulat.
Jaki jest główny problem ze składką zdrowotną, bo najwyraźniej nie chodzi wyłącznie o jej wymiar.
Dyskusja na ten temat dotyczy kilku aspektów. Po pierwsze obniżenie składki zdrowotnej to nie jest tylko historia o zdrowiu, to jest historia o przedsiębiorczości i podejściu do małych przedsiębiorców. Przez całe lata zarzynaliśmy konia, który wiezie ten wózek. Wydajemy już 63 miliardy na 800+, mamy wiele transferów społecznych, z których korzystają nie tylko ci najbardziej potrzebujący.
Nauczyliśmy wielu ludzi, że od Państwa można dostać coś w różnych formach, zamiast uczyć, że praca i pracujący są bogactwem narodu i wspieramy tych, którzy naprawdę sobie nie poradzą oraz tych, którym czasowo trzeba podać rękę, aby mogli za chwilę dzięki temu wsparciu radzić sobie sami.
Po drugie, nie składamy się sprawiedliwie. Rolnicy płacą niewiele. W przypadku rodziny, kiedy jedna osoba nie pracuje, nie pobiera emerytury, nie prowadzi działalności, to dopisujemy ją do osoby zatrudnionej i ona w ten sposób ma już zapewniony darmowy dostęp do publicznej ochrony zdrowia.
Wielu ekonomistów jest zdania, że gdy składamy się na urodziny dla koleżanki, to się wszyscy zrzucamy po 5 złotych, a tu różni mają różne zasady. Stąd wielu mówi się o powszechności składki, że ona powinna dotyczyć wszystkich w równym stopniu albo przynajmniej w równym procentowo. Inna sprawa w temacie składki to fakt, że składka to opłata „celowa”, czyli teoretycznie powinna dawać prawo do leczenia, ale to nie gwarantuje szybkiego dostępu do lekarza, bo ludzie i tak często płacą prywatnie za leczenie.
Na świecie jest to różnych krajach różnie rozwiązywane. Są kraje, które mają składki, są kraje, gdzie zdrowie finansuje się z budżetu państwa, a są i systemy mieszane. Poza tym, niezaprzeczalnym jest fakt, że w Polsce wydajemy na zdrowie wskaźnik PKB, czyli rzeczywiście mamy jeden z niższych w Europie.
Ma to sens, ale zaraz pojawią się głosy różnych osób, że mają niewielkie dochody, więc chcą zapłacić mniej, więc hasło wszystkim po równo, znowu może spotkać się z krytyką.
Owszem ktoś powie: mało zarabiam, mam małe zyski, trzeba mnie wesprzeć. Dlatego więc jeżeli składka to sprawiedliwa. Pozostaje kwestia tego, w jakiej formie byłaby ona pobierana. Zakładając, że ochronę zdrowia finansuje podatek VAT, to kolejny raz musimy przyjrzeć się kwotom. W dużym uproszczeniu. Zbieramy ponad 170 miliardów ze składki zdrowotnej, a z podatku VAT zbieramy ponad 300 miliardów. I teraz pytanie - o ile trzeba by było podnieść podatek VAT? Nie musi być to VAT, ale uświadamiam tylko, że kwota do zebrania na zdrowie jest naprawdę duża. Opcją, do której dążą wszystkie kraje, jest stymulowanie gospodarki, żeby te zwroty z podatków były większe. Wyższy Produkt Krajowy Brutto (PKB) - to więcej pieniędzy z podatku.
Rozumiem, ale czy powszechność składki zdrowotnej uregulowana poprzez podniesienie podatku VAT nie oznaczałoby ogromnego wzrostu tego właśnie podatku?
Wybierając taki model, przy niezmienionych innych elementach musielibyśmy chyba VAT podwyższyć do około 35%.
Ogromna różnica.
Owszem, przypominam, że obecnie z podatku VAT budżet ochrony zdrowia otrzymuje ponad 300 miliardów. A przypominam, że już nasz kraj ma jeden z wyższych podatków VAT na świecie. Zakładając, że chcemy zebrać np. dodatkowe 200 mld to, o ile musielibyśmy podnieść ten podatek? Minimum do 35%.
Wychodzi na to, że musimy zmienić obecny system wydatkowania, skoro nie jesteśmy w stanie wciąż nakładać kolejnych podatków, a pieniędzy brakuje.
W 2024 roku już nam brakowało środków, bo szpitale pod koniec roku zrealizowały swoje kontrakty, a to tak działa, że każda placówka podpisuje z Narodowym Funduszem Zdrowia określony kontrakt na świadczenia. A kiedy zrealizuje je szybciej, to nie może kontynuować wielu działań, a właściwie może tylko Fundusz nie musi za nie płacić. Co gorsza, koszty stałe wciąż się mnożą. Szpital utrzymuje personel na umowach o pracę, ogrzewanie, oświetlenie etc. więc to czysta, żywa strata dla placówki i pacjentów.
I tu wyraźnie rysuje się nam problem systemowy, a nie jedynie kwestia tego ile funduszy dołożymy do sektora zdrowia publicznego, bo zawsze ktoś wtedy dostanie po głowie.
Owszem, co więcej, pojawia się dyskusja o starzejącym się społeczeństwie o tym, że należy się przyjrzeć ochronie zdrowia, żeby nie odnotowywać tak dotkliwych strat. Rozmawiałam z kardiologami i oni mówią, że zamiast inwazyjnego badania stanu tętnic wieńcowych można wykonać wysokiej jakości tomografię komputerową serca. Oczywiście pacjentom, którzy się do tego kwalifikują. Po pierwsze pacjent nie musi leżeć w szpitalu, przychodzi, bada się i wychodzi, a po drugie fundusz płaci za nie 800 zł, a nie ponad 2 tysiące jak w przypadku koronarografii. Takich przykładów jest wiele.
Pojawia się zatem kwestia niegospodarności w zarządzaniu środkami.
Raczej skostniałości niektórych przestrzeni. Kolejny przykład to stosowanie antybiotykoterapii, która u nas jest wręcz modą. Przychodzi pacjent do lekarza i wręcz żąda wypisania antybiotyku.
Wracamy do punktu, że obniżenie składki zdrowotnej na ten moment, kiedy nie mamy nowej strategii, struktury, nowych pomysłów, rozwiązań, no jest trochę strzałem w kolano. I musimy mieć uzupełnienie tej wartości, która jest nam potrzebna. Natomiast docelowo trzeba by po prostu to wszystko wywrócić do góry nogami.
Przekopać, dostosować do 2025 roku, dostosować do struktury społecznej, do aktualnych możliwości. Przecież, my mamy lepsze drogi, drony do przewożenia krwi, sztuczną inteligencję, która może być wsparciem, a my wciąż czekamy na centralną rejestrację. Są szpitale, które czekają na pacjenta, a są i takie, gdzie czeka się na miejsce miesiącami. Są oddziały, które stoją puste.
Ma pani na myśli porodówki?
Tak, stoją i czekają z utęsknieniem na rodzącą. Pewien dyrektor szpitala powiedział mi, że on nieustannie dysponuje całym zespołem, utrzymuje go, ale tam jest taka straszna nuda w oczekiwaniu na pacjenta, że te położne robią na szydełkach ubranka dla tych dzieci i jak urodzi się jakieś dziecko, to ono dostaje kapciuszki, sweterek, całą paczkę od położnych. To miłe tylko, inny obywatel płaci, za te puste przebiegi, a pacjent geriatryczny czeka i…
Przepraszam, muszę wejść pani w słowo, bo owszem społeczeństwo się starzeje i musimy dostosować ochronę zdrowia do nowych potrzeb, ale jest też druga strona medalu. Zakładając, że zamykana jest jedyna porodówka na powiat, to pacjentka musi dojechać w inne miejsce. Tu rodzi się problem, po pierwsze w zespołach karetek często nie ma lekarza, po drugie co w sytuacji komplikacji okołoporodowych, co jeśli dziecko zechce przyjść na świat przedwcześnie? Brak porodówki blisko miejsca zamieszkania rodzi ryzyko utraty zdrowi i życia matki oraz dziecka. Pomijają fakt, że praktycznie nie mamy karetek neonatologicznych.
W obecnym systemie to może budzić stres, czy strach, ale wciąż obracamy się w potrzebie zmian. Załóżmy, że zamiast utrzymywać puste oddziały, powstaje system koordynowanej opieki okołoporodowej dla matki.
Jak to miałoby wyglądać?
Kobieta zachodzi w ciążę i na pierwszej wizycie u lekarza otrzymuje swojego koordynatora w postaci położnej. Jej zadaniem jest prowadzenie ciąży, oczywiście poza konsultacjami z ginekologiem. Natomiast kiedy kobieta zaczyna rodzić, dzwoni bezpośrednio do koordynatorki, a ona robi resztę, czyli kontaktuje się z karetką, w której pracuje lekarz i wskazuje adres, pod jakim adresem powinno pojawić się pogotowie. Następnie pacjentka zawożona jest do najlepszego ośrodka, w którym odbierane jest dużo porodów, a dzięki temu zaopiekowana jest zarówno matka jak i dziecko.
Brzmi dość utopijnie, przynajmniej na ten moment. Natomiast to by oznaczało, że musimy wydatki przesunąć z sektora szpitalnego np. na dofinansowanie pogotowia, zakup większej ilości karetek neonatologicznych, czy środki na to, by w karetce był zawsze lekarz, najlepiej położnik.
Czas przesunąć środki z pustych oddziałów, stworzyć nowy model działania. Nie ma sensu płacić za coś, co nie pracuje. Oczywiście opisany wyżej przykład jest wyłącznie pomysłem, ale musimy zacząć zmierzać w kierunku realnych zmian, które zabezpieczą zdrowie i życie pacjentów, a zarazem sprawią, że publiczne pieniądze będą wykorzystywane z sensem.
Krótko mówiąc, potrzebujemy gospodarza.
Strategii, odwagi i przełamania stereotypów u tych, co się rozsiedli w swoich fotelach i w sumie jest im tam nawet wygodnie.
A może czas wziąć przykład z sektora prywatnego? Wdrożyć rozwiązania, dzięki którym pacjent, korzystając z aplikacji w telefonie, jest w stanie sprawdzić kolejkę do lekarza, umówić, czy odwołać wizytę.
Tak, przecież to jest stworzone, genialnie pod kątem organizacyjnym. Są sloty, nie czeka się, nie marnuje się czasu. Mogę wejść do systemu, sprawdzić dostępność wizyty last minute. Krótko mówiąc, mamy sporo do zrobienia, ale zdecydowanie konieczna jest gruntowna zmiana, bo dotychczasowo obowiązujący model przestaje działać. Zmienia się struktura demograficzna, zmieniają się potrzeby i naszym zadaniem jest dostosować system ochrony zdrowia właśnie do tych zmian.
Dziękuję bardzo za ciekawą dyskusję
Również dziękuję
