W maju w katowickim sądzie zapadł wyrok korzystny dla lekarza, który przepisał dziecku preparat mlekozastępczy, wydał refundowaną receptę, chociaż zgodnie z wytycznymi NFZ recepta powinna być pełnopłatna.
Sąd nie negował faktów. Stwierdził jednak, że skoro pacjent miał prawo do refundacji preparatu mlekozastępczego, ale w opinii lekarza jego stan zdrowia przemawiał za przepisaniem innego produktu, lekarz mógł to zrobić i nie może być za to karany.
"Refundacja należna" - dlaczego to ważny wyrok?
Lekarz, który wygrał przed sądem, nie jest jednym z tych 11 medyków, o których było głośno od wielu miesięcy.
Sprawy nie nagłaśniał w mediach, nie korzystał ze wsparcia izby lekarskiej. Dopiero teraz do ważnego wyroku w jego sprawie dotarli dziennikarze MP.PL.
Dlaczego ten wyrok jest istotny? Do tej pory praktyka wyglądała tak, że prawo do refundacji niejednokrotnie znacząco ograniczały różne dodatkowe, nieraz pozamedyczne, ograniczenia narzucane przez płatnika.
Lekarz musiał się do tych wytycznych stosować, nawet jeśli wydawały mu się nielogiczne, niezgodne z wiedzą medyczną, zdrowiem pacjenta czy etyką zawodową, bo inaczej za niesłusznie nadane uprawnienia musiał płacić z własnej kieszeni.
Po tym jak zapadły dwa pierwsze wyroki korzystne dla lekarzy, zwróciłam się do NFZ, by zawarł w tej sprawie ugody. Nie ma sensu przechodzić spraw w sądach i narażać płatnika na dodatkowe koszty – mówiła dziennikarzom w ubiegłym tygodniu minister zdrowia Izabela Leszczyna, odnosząc się do sprawy związanej z karami za tzw. nienależną refundację preparatu mlekozastępczego.
Co NFZ zarzucał lekarzowi?
W ocenie NFZ lekarz nie miał prawa wystawić recepty z ryczałtowym poziomem odpłatności. Szkoda płatnika miała wynieść niemal 2 tysiące złotych, gdyż preparaty specjalnego przeznaczenia żywieniowego są dość drogie, a ryczałt za leki (takie mleko to też lek) wynosi kilka złotych.
Dziecko miało skończone 18 miesięcy, a sporny preparat jest przeznaczony dla dzieci do 18 miesięcy. W dodatku lekarz udzielił jedynie teleporady - nie został więc spełniony wymóg "badania fizykalnego i wywiadu lekarskiego".
NFZ podnosił również, że zamiana preparatów jest możliwa, ale "jedynie w szczególnie uzasadnionych klinicznie przypadkach" i u młodszych dzieci.
Jak tłumaczył się lekarz?
Lekarz tłumaczył, że sprawa była pilna, bo stan małego alergika pogorszył się na skutek „błędu żywieniowego”, a pacjent miał nietolerancję na preparat teoretycznie właściwy dla jego wieku.
Wskazane braki w dokumentacji medycznej tłumaczył przepracowaniem i przemęczeniem. Przypomniał, że jego zadaniem była przede wszystkim ochrona zdrowia dziecka i działał przede wszystkim zgodnie z ideą refundacji, która ma bronić prawa pacjenta do opieki zdrowotnej i dostępu do leków.
Absurdalny w całej sprawie jest fakt, że preparat, który przepisał lekarz i ten, który zdaniem NFZ powinien był przepisać (na który dziecko w opinii lekarza okazało się uczulone), kosztują tyle samo. O jakiej więc szkodzie finansowej jest mowa?
Sąd przyjął argumenty lekarza i oddalił pozew w całości.
Szersze uprawnienia lekarzy?
A co by było, gdyby koszt tego drugiego mleka był jednak inny? Trudno na to pytanie odpowiedzieć.
Zapewne nie ma też co liczyć na to, że teraz wielu lekarzy zdecyduje się przepisywać refundowane leki niezgodnie z ministerialnymi rozporządzeniami, kierując się wyłącznie dobrem pacjenta i obowiązującą wiedzą medyczną (jak nakazuje etyka).
Takie sprawy ciągną się latami, są kłopotliwe i nawet jeśli na końcu zwycięża rozsądek, trudno sobie wyobrazić mniejszą zachowawczość w takich sytuacjach lekarzy.
Nawet w sytuacji nietypowej, gdy oba preparaty kosztowały tyle samo, sprawa nie była ewidentna i do załatwienia od ręki. Jak zachowa się lekarz, kiedy np. lek jest refundowany, ale tylko w części wskazań, a w przypadku danego pacjenta ma dopiero podejrzenie diagnozy, a nie nie ostateczne dowody? To pytanie retoryczne.
Okazuje się, że to ściganie lekarzy za błędnie wystawiane recepty nie jest tylko miejską legendą, jak sądzi wiele osób. Ostateczne wygrane lekarzy nie służą jednak pacjentom, bo kto lubi chodzić po sądach, nawet gdy jest niewinny? Naprawdę potrzeba sądu, by udowadniać, że to lekarz, nie urzędnik, wie lepiej, który przypadek jest "medycznie uzasadniony".
Trudno się też dziwić min. Izabeli Leszczynie, że nie chce czekać na kolejne wyroki, bo te, mimo wszystko, są do przewidzenia.
Czytaj także: Leki za darmo od lekarza bez umowy z NFZ? Ważna deklaracja ministry Leszczyny
