Jest niewątpliwie problem. Rok 2024 zaraz się skończy, a od jego początku szpitale mają problem z otrzymaniem pieniędzy za świadczenia, które ubezpieczeni pacjenci mają zagwarantowane przez państwo.
Szpitale grożą zamykaniem kolejnych oddziałów, zawieszeniem działalności, rezygnacją z planowanych przyjęć etc. NFZ tymczasem tłumaczy, że nie jest lepszy od Salomona, by z pustego nalewać.
W kasie funduszu wielka wyrwa, chociaż od kilku lat NFZ zamykał budżet ze sporym zyskiem. teraz tłumaczy, że to wszystko pożarły już pensje medyków i nadwykonania. Czyli właściwie co?
Koszyk świadczeń gwarantowanych - co się w nim znajduje
Zacznijmy od koszyka świadczeń gwarantowanych, bo to on jest nadbudową.
Obejmuje wszelkie usługi i inne świadczenia zdrowotne, które są finansowane lub współfinansowane przez państwo. Teoretycznie każda osoba ubezpieczona ma prawo z nich skorzystać, jeśli jej stan zdrowia tego wymaga. W praktyce ta "gwarancja" nie jest już taka prosta.
By pacjent mógł skorzystać ze świadczenia z koszyka, musi być medyczne uzasadnienie. To zrozumiałe. Rzecz w tym, że kryteria i zasady, kto faktycznie powinien być leczony, już takie jasne nie są, a "gwarancja" nie wiąże się z jakimś konkretnym terminem realizacji, nie skraca kolejki do lekarza. Generalnie masz mieć dostęp na zasadach takich samych, jak inni obywatele. A jak mieć dostęp do czegoś, czego nie ma?
Sprawę komplikuje jeszcze fakt, że w koszyku świadczeń gwarantowanych znajdują się zarówno świadczenia nielimitowane (np. wizyty POZ, ambulatoryjna opieka specjalistyczna, badania obrazowe), jak i limitowane, choćby programy lekowe, ortopedia, kardiochirurgia, transplantologia i wiele, wiele innych.
Jak widać, to nie jest tak, że limity są tam, gdzie problemy zdrowotne są bardziej błahe i pacjent może poczekać. Często nie czeka, a problemy rosną.
Świadczenia limitowane i nadwykonania
Jak coś może być pacjentowi gwarantowane i zarazem limitowane, szczególnie gdy opóźnienie leczenia zagraża bezpośrednio życiu ludzkiemu? Naprawdę niełatwo odpowiedzieć na to pytanie, bo Polska z pomysłem świadczeń limitowanych gwarantowanych jest ewenementem na skalę europejską.
W innych krajach jest tak, że jeśli jakieś świadczenie pacjentom zagwarantowano, to szpital wystawia płatnikowi fakturę i po sprawie. Płatnik jest na to przygotowany, bo do koszyka trafia to, na co są pieniądze i wie, ile najpewniej będzie ich potrzeba - na podstawie wcześniejszych kosztów, danych epidemiologicznych, analiz o skali danego problemu zdrowotnego itd. Prognozuje więc to w budżecie dość precyzyjnie, robi jaką tam zakładkę na zapas i jest przygotowany.
Ale nie u nas.
Od lat 90. ubiegłego wieku są limity na świadczenia, czyli z góry NFZ kontraktuje świadczenia na podstawie danych z poprzedniego roku. Od lat jest praktykowanie aneksowanie takich umów, bo rzeczywistość rozjeżdża się z tymi planami. NFZ zazwyczaj płaci za nadwykonania dość sprawnie, chociaż bywa, że sprawa kończy się w sądzie, a szpital czeka na pieniądze nawet kilka lat.
Wszyscy jednak uznali to za swoistą polską normę. trudno bowiem wyobrazić sobie, że pacjent umiera z powodu niewydolności wątroby, nagle znajduje się dla niego odpowiedni narząd do przeszczepienia, a szpital mówi, żeby chory i wątroba zaczekali na przyszłoroczny kontrakt.
Kontrakty są więc pochłaniającą czas i nerwy fikcją. Im więcej pieniędzy jest w kasie NFZ, tym bardziej jest skory do poszerzania limitu bez zatorów. Teraz w kasie pusto, więc zrobił się dramat.
Świadczenia nielimitowane i nadwykonania. Jak to możliwe?
Kolejny cud. Można nadwykonać coś, co nie ma limitu. Tak, sporne świadczenia, za które szpitale otrzymują pieniądze z poślizgiem, to także te, za które Narodowy Fundusz Zdrowia miał płacić niezależnie od tego, jaki limit szpital i inne placówki miały w swoich indywidualnych kontraktach.
Wprowadzane świadczenia nielimitowane miały być odpowiedzią na kolejny kryzys w opiece zdrowotnej - rosnące kolejki i dług zdrowotny po pandemii COVID-19.
W jej najostrzejszej fazie lekarze nie przyjmowali pacjentów, nie realizowali świadczeń, więc, teoretycznie, zostały pieniądze na nadwykonania.
Nawet jeśli coś jest "nielimitowane", trzeba założyć jakieś konkretne wydatki w budżecie na ten cel, w oparciu o realne zapotrzebowanie, statystyki ubiegłoroczne, długość kolejki, moce przerobowe placówek medycznych (np. jeśli jest jeden rezonans, jedno badanie trwa nie mniej niż 30 minut, a placówka przyjmuje w godzinach 8-22, da się to wyliczyć) itd. Ale zawsze można to źle oszacować.
NFZ zobowiązał się za wybrane świadczenia zapłacić, niezależnie od tego, ile będzie tych świadczeń. Czy był na to przygotowany? Niekoniecznie.
Jak informuje Najwyższa Izba Kontroli, w ciągu ostatnich 8 lat nakłady na opiekę zdrowotną wzrosły w Polsce o 130 proc. zdecydowanie powyżej inflacji. Zarazem sytuacja pacjentów wyraźnie się pogorszyła - kolejki urosły, medyczny świat nam ucieka.
Jak to możliwe? Niemal 100 proc. tych nakładów pożarły podwyżki dla medyków, a ministra Izabela Leszczyna przypomina, że będzie tylko gorzej, bo ustawa, którą zostawili jej poprzednicy, gwarantuje coroczną rewaloryzację wynagrodzeń.
Zatem: limitowane czy nie, pieniędzy nie ma. Na nielimitowane mają się znaleźć wkrótce, na limitowane także, w bliżej nieokreślonym czasie.
Jesteś jednym z pół miliona Polaków, którzy ze skierowaniem "pilne" czekają do specjalisty? To jeszcze sobie poczekasz. Tego akurat możesz być pewien.
