Szkodliwych błędów diagnostycznych może doświadczać nawet jeden na 14, czyli ok. 7%, pacjentów szpitali. W każdym razie tych, którzy korzystają z publicznej opieki zdrowotnej. Tak przynajmniej wynika z amerykańskiego badania, opublikowanego w czasopiśmie "BMJ Quality & Safety".
Wnioski z amerykańskiej analizy mogą być użyteczne nie tylko w USA. Pokazują bowiem wyraźnie, z czego wynikają śmiertelnie niebezpieczne pomyłki, w jakich okolicznościach i jak można ich unikać.
Błędy medyczne - pacjenci wysokiego ryzyka
Szczegółowa analiza dokumentacji medycznej prawie 700 pacjentów, losowo wybranych spośród 9147 osób hospitalizowanych w okresie od lipca 2019 r. do września 2021 r.,wskazała na aż 160 błędów o istotnym, negatywnym znaczeniu dla zdrowia.
Z badania wyłączono okres szczytu pandemii COVID-19 (kwiecień – grudzień 2020).
Za przypadki obarczone wysokim ryzykiem błędu diagnostycznego uznano pacjentów, którzy:
- zostali przeniesieni na intensywną terapię po co najmniej 24 godzinach od przyjęcia do szpitala,
- zmarli w ciągu 90 dni od przyjęcia do szpitala lub po wypisie,
- mieli złożone problemy kliniczne, ale nie zostali przeniesieni na intensywną terapię.
Zdaniem ekspertów aż 85 proc. wychwyconych błędów można było uniknąć.
"Złożone problemy kliniczne", czyli co?
Do złożonych problemów klinicznych zaliczono nie tylko pogorszenie się stanu pacjenta w waunkach szpitalnych, ale także leczenie przez kilka różnych zespołów medycznych, nieoczekiwane zdarzenia, takie jak odwołana operacja oraz niejasne lub rozbieżne informacje diagnostyczne zapisane w dokumentacji lekarskiej.
Szkodliwych błędów diagnostycznych doświadczyli przede wszystkim pacjenci przenoszeni na intensywną terapię, ale także 6 osób generalnie obarczonych niskim ryzykiem zgonu.
Czego dotyczyły błędy medyczne?
48% błędów diagnostycznych dotyczyło rozpoznania przy przyjęciu do szpitala lub przy wypisie, a pozostałe spóźnionej diagnozy.
W jakich schorzeniach było najłatwiej o błędy? Dotyczyły diagnoz w:
- niewydolności serca,
- ostrej niewydolności nerek,
- posocznicy,
- zapalenia płuc,
- niewydolności oddechowej,
- zmiany stanu psychicznego,
- bólu brzucha i hipoksemii (niski poziom tlenu we krwi).
Bałagan w papierach, nieprawidłowo prowadzona dokumentacja, zmieniające się zespoły lekarskie, nieuważne słuchanie sygnałów i obaw samych pacjentów, a nawet niewłaściwa interpretacja wyników badań diagnostycznych - to sprawiło, że błędów było tak dużo.
Według badaczy, bardziej precyzyjne procedury, wsparcie sztucznej inteligencji, i modele diagnostyczne mogą znacząco poprawić bezpieczeństwo pacjentów w szpitalach.
